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广州三甲医院“骗保术”
栏目：行业新闻 加入时间：2007-10-24 8:51:50 来源：经济观察报 浏览：1464 发布投稿
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广州医保基金一再被医保定点医院违规套取。
日前，广州市劳动保障部门宣布，因伪造病历挂名住院，分解参保人入院人次等一系列严重违规骗保行为，广州两家三甲医院——中山大学附属第二医院和第二医院南院的医保服务协议被暂停。
上述两家医院是广州市施行医保制度以来，首次被同时叫停门诊、住院两项医保服务的 “知名三甲医院”。
广州中山大学医学院一位教授向本报表示，知名三甲医院卷入骗保事件，说明医院骗保问题已经非常严重。
广州市医保中心主任张秋红在接受采访时表示： “骗保让医保基金无端流失，加重了参保人的医疗负担。”
据调查，骗保行为导致的医保基金使用失当的比例高达30%至40%。
骗保术
中山大学附属第二医院，是中国最早的西医医院之一。1886年，孙中山就曾在这里学医和从事革命活动。该医院曾先后被广东省授予 “百家文明医院”和 “白求恩式先进集体”称号。
据广州市医保中心人士介绍，今年4至5月，广州市劳动保障部门依据社会保险的有关规定，对广州800多家定点医药机构开展 “执行社保相关政策及履行服务协议情况”年度大检查。
检查中发现，中山大学附属第二医院及中山大学附属第二医院南院，分别存在伪造病历挂名入院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗，等不正当手段获取医保基金的严重违规问题。随即进行了暂停医保资格三个月的处罚。
尽管广州市劳动保障部门仍然将骗保行为表述为 “少数医院的个别行为”，但广州医学院一位教授并不认同这种提法。
该教授表示，实际上由于骗保行为操作简便，累计起来获利可观，加之处罚力度不大，已经成为很多医院套取医保资金的 “惯常做法”，医疗界也有人将其称为一种 “潜规则”。他表示，像中山附院这样的知名医院都参与进来，很能说明问题具有 “普遍性及严重性”。
调查中，记者发现尽可能地增加住院次数，是医院骗保的主要手段。因为，医保中心是以住院次数作为依据，同医院进行结算。
广州医保中心即参照前两年各医保定点医院住院病人出院人数总量和实际发生费用总额之比，计算出每次平均的医疗费，以此为基础确定各医院当年医保病人次均医疗费的定额标准。
根据上述标准计算，中山二院的定额是9800元/次，南院为8500元/次。参保人入院一次，就有一个定额。
一位长期在广东劳动保障系统从事医保管理的资深人士，向本报详细介绍了挂名住院和分解住院人次，两种主要的骗保方式。
所谓挂名住院，是指病情并不严重的病人，在门诊治疗，按照医保规定只能用个人账户资金支付。而个人账户平均每月只有数十元到数百元的报销额度。因此，病人如果在门诊看病，仅一些简单的检查治疗就可能用完他个人账户里的资金，接下来的费用就要自付。
而如果办成住院，住院病人自付600—800元不等的起付费用后，后面的费用医保便会承担大部分。同时医院也获取比一般门诊要高得多的住院定额，于是一些医院便尽可能地将门诊病人办成住院病人。
所谓分解住院人次，是指医保中心规定，某种疾病的治疗费用为一定额，比如阑尾炎为1500元，医院收治一个这种病人，医保中心支付给医院1500元。如果实际费用少于1500元，剩余部分归医院，如果超过1500元，则超出部分由医院支付。
在这种规则下，医院会让病人把整个住院过程分成两段或两段以上，先住一段，达到了限额就出院，然后再办住院，这样医院就可以得到2倍或更多的限额。
此外，该人士还介绍了其他的骗保手段，例如， “辅助药物使用过滥”、 “重复使用药物”、 “用药指征掌握不当”、 “抗生素使用不规范”、“入住ICU指征过松”、 “检查和检验项目过多过乱”、 “重复检查”、“重复收费”、 “使用疗效不确切的治疗方法”等等。
他举例说，自去年12月起，佛山市分4批从南方医院等五大省级三甲医院聘请12名医疗专家，对市属4个定点医疗单位的住院病历进行抽查评审。经过专家评审，发现几家定点医院都不同程度地存在上述不规范行为。
以用药指征掌握不当为例，专家抽查了一间定点医院10份冠心病参保患者的住院病历，发现全都使用了一种叫佛迪 （果糖）的药物，但目前临床试验并未证明该药对冠心病患者有益，3位专家所在医院也均不使用该药。经抽查，仅其中一家医院的10个参保病人，仅此一项，便向医保中心多支取了15000元。
该人士表示，医疗行业一些人士估计，由于上述各种形式的骗保行为，导致医保基金使用失当的比例高达30%至40%。
矛盾
分析人士指出，现行医保制度设计上的诸多不足，给骗保行为的发生提供了可能。
由于大医院的医保住院报销定额远高于小医院，导致尽管广州全市医疗保险定点医疗机构多达408家，广州314万参保病人中的绝大部分，看病时仍旧涌向大医院。
广州市劳动和社会保障局局长崔仁泉介绍，2006年，广州85%的医疗消费集中在三级医院，比2005年上升了2个百分点，二级医院占总消费的13%，一级医院更少，只有2%。
医疗消费集中在三级医院的直接结果是， “造成了医疗资源的浪费，也加大了医保基金的支付额度。”崔仁泉说。
而大医院的起付标准远高于小医院，挂名住院等骗保手段获得的收益就更大，大医院骗保的利益驱动更强。
针对现行医保制度设计上存在的不足，广州市劳动保障部门有关人士表示，由于 “医保制度政策设计具有很大的复杂性”，而且，目前国内采取的模式，也是国际上大部分国家都采用的结算方式，因此， “定点医院收治医保病人，按人次平均定额结算是科学、合理的，符合广州市当前的实际情况。”
但广州医学院一位教授介绍，尽管现行医保制度在政策设计上吸取了主要发达国家在医保上的很多经验，但由于信用环境的差距，执行起来难免会有 “桔生淮北便为枳”的尴尬。
广州社情民意研究中心近几年一直持续发布广州市民对医保状况评价的调查报告。该中心近期发布的一份“广州市民对医保状况评价的调查报告”显示，在1052位受访者中，53.9％的参保人认为目前的医保是“小病能保、大病保不了”，比2005年同类调查上升15％。有近25％的受访者则认为 “大病小病都保不了”，只有15％的参保人认为 “大病小病都能保”。
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