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部分医院变相套取新农合基金 专家:法律真空导致
栏目：行业新闻 加入时间：2007-11-19 11:43:01 来源：瞭望新闻周刊 浏览：1312 发布投稿
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根据卫生部日前公布的最新数字，我国新型农村合作医疗参合率已达85.96%。这项惠及广大农民群众的基本制度探索，在其成长过程中需要重视解决暴露出来的新矛盾和新问题。
《瞭望》新闻周刊记者在多个省采访时了解到，由中央和地方财政及农民个人筹集，用于保障农民看病住院报销的新型农村合作医疗基金，被一些不法医疗机构视为个人创收和医院谋求发展的“捷径”。新农合开展以来，不少基层医疗机构的业务收入都出现了大幅上涨。新农合管理部门在监管中发现，相当一部分新农合定点医院业务收入的上涨，都有“变相套取新农合资金”的因素在内。
变换手法套取基金
今年4月，陕西省洋县妇幼保健院医护人员以伪造病历和住院收费单据的手段，套取新农合基金17万多元，作为工资和奖金发给了本院工作人员。
2004年，江苏徐州市沛县一乡镇卫生院院长和会计串通，通过伪造患者住院病历、虚开发票等手段，套取新农合补偿款5万元被举报。
本刊记者在一些乡镇卫生院随机采访时发现，每个参合人员的费用单上几乎都有检查费。江苏徐州丰县华山镇双楼村村民房启侠问镇卫生院的医生：以前脑电图检查费是10块钱，现在怎么成了30块？医生解释说，以前的是脑血流图，现在是脑地形图，后者更准确些。如何判定医院的医疗行为是否属于乱检查，江苏省徐州市卫生局新农合管理工作者董经领认为，标准其实很难确定，而近年来推行的举证倒置又使医院多了一个挡箭牌。
江苏省新农合管理部门在近年的监管中发现，一些医疗机构以多种手段套取新农合资金。
——虚开发票或将未参合人员费用记入参合人员费用。医院应未参合患者要求，将几人费用合并虚开成一张发票报销，以致出现一个患者“一年当中生两次孩子”的笑话。一些患者出院后继续在家挂水治疗，而医院将其在家治疗时的费用也纳入住院费用，并出具住院发票。
——帮助参合人员提供虚假票据，给已经参加城镇职工医保的人员提供发票遗失证明，用于新农合的二次报销。一些未参合患者将其他参合人员的住院发票复印为有自己名字的发票，医院加盖财务专用章，造成累加报销。
——将不可报销费用换成可报销费用，将门诊费用、到上级医院购药的费用掺杂在住院医药费中。伪造患者住院病历，将无住院病史记录所发生的门诊费用或留察费用开成住院费用发票。将可在门诊治疗的病人收住院，或将可在院内转科治疗的人员办理出院后重新入院。
——超权限手术、重复收费和多收费。使用价格比较高的药物，不合理检查，任意增加不必要诊疗项目的收费。擅自提高、夸大收费标准，故意串换治疗项目和结算项目，在对参合患者实施名不副实的治疗项目的同时，瞒骗患者串换诊疗项目，或套用高价位的诊疗项目，瞒骗患者虚增治疗项目。
法律真空导致监管乏力
受访的基层卫生工作者担忧道：新农合带给农民的好处，在一定程度上会被急剧上涨的医疗费用所抵消。合作医疗如果垮台，第一个受害的便是基层医疗机构。但偏有一些医院不能主动维护刚刚成长起来的新农合，而是要急着借之吃饭。
山西等地新农合管理部门曾想采取“违规次数多则取消其新农合定点医疗机构资质”的办法，来规范新农合定点医院的医疗服务。
江苏高淳县卫生局副局长袁建华等多位接受采访的新农合工作者认为，这一办法实际并不可行。一是患者对于这所医院很可能已经形成一定的认可，受多年就医习惯及地域等因素影响，即使宣布取消其资质，也难免会有患者自己“撞上门”；二是很多地方一个乡镇或村很可能就只有这一所医院，取消其资质后，参合农民要跑更远的路去看病，更增加了看病的成本。
江苏省卫生厅基妇处副处长姜仑坦言，问题出现的根源还在于基层医疗机构的运行机制与新农合的公益性不适应。“二者应该一致起来，不一致就必然会出现看病难、看病贵。”
浙江省卫生厅副厅长叶真认为，将新农合纳入法制化管理，是保障新农合制度可持续发展的根本。而新农合启动四年来，我国迟迟没有出台全国范围内统一的法规性文件，导致新农合管理人员在进行监管和责任人处理时无法可依，这是基层目前面临的最大难题。
据了解，山东省曾于2004年出台《农村初级卫生保健条例》，对违反新农合制度的行为制定了专门的处分规定，加大查处、打击违规违纪行为的力度。这是我国目前惟一一部对新农合定点医疗机构的责、权、利作出规定的法规条文。
本刊记者采访中了解到，在山东之外的其他一些省份，由于法律依据缺失，监管人员在发现定点医疗机构的违规行为后，普遍只能对其作出“扣罚补偿款”的处罚。
“新农合定点医院监管需要经济和法制的双重约束，在相关法律条例出台之前，前者的威慑力更大一些。”浙江桐乡市卫生局合作医疗办公室主任姚晨晓认为，对于医院合理用药进行监管，单靠合作医疗经办部门不行，还需要医政等相关科室对医院加以垂直管理。
在法律缺失的情况下，我国东部一些省份目前正尝试采用其他一些办法来加强监管。如浙江桐乡市要求医疗机构用药实行“事先告知，患者签字”，定期公布各定点医院的补偿费用情况。江苏常熟市采取按病种结算等多种措施控制医药费用不合理增长，纳入按病种结算病例，人均住院费用下降600元左右。
现行基金管理得失
各地在现行制度安排上分别采取由卫生、社保或商业保险公司来经办基金补偿业务。本刊记者在采访中了解到，三种模式各有利弊。
目前，多数地区都是由政府组织筹资，财政部门管理资金，定点医院提供医疗服务，设在卫生行政管理部门的新农合管理办公室负责医疗补偿款的支付及审核。据卫生部门统计，采用这种管理模式的县市比例为94%。
浙江省卫生厅厅长李兰娟等人士说，由卫生部门来对新农合行使行政主管职能，这种“上下一体”的模式便于上级部门的管理、各项政策的落实和信息沟通。卫生部门既管理合作医疗，同时又对医疗机构进行监管——一手托两家，综合运用行政和经济手段，在规范医疗机构行为和控制医疗费用方面具有优势。
但接受采访的卫生部门人士也承认，“一手托两家”的管理模式存在弊端。徐州市卫生局新农合管理负责人董经领说，卫生主管部门在发现下属医疗单位出现违规补偿行为时，很多时候都是内部解决。对待“自己养的孩子”，如果卫生部门不能摆正位置，确实很难保证是参合农民而非医疗机构最大程度地从新农合制度中受了益。
江苏省高淳县卫生局副局长袁建华提出，从新农合补偿政策最初的制定，到用药目录的确定、医疗机构的监管，卫生部门都需要在现有的医保体系(目前由劳动和社会保障部门来管理)之外另起炉灶，并不利于将现有的医保管理资源进行整合。
江苏省海安县尝试把新农合管理办公室设在当地劳动和社会保障部门。县劳动和社会保障局局长丁宁认为，社保部门管理新农合有三方面的优势：能充分利用已有的用药目录、监管经验等医保管理资源，降低管理成本；打破管理与施治同为一家的局面，对医院的监管更为中立和超脱；新农合、城镇职工医保、城镇居民医保同由一个部门管理，为将来实现三者的接轨打下基础。
但是，由于与上级卫生行政主管部门存在管理体系上的不配套，海安模式运行之初就遇到了难题。
丁宁说：“国家是由卫生部来管，省里是由卫生厅来管，而到了县一级却惟独海安是由社保部门来管。最初我们到上级卫生部门领取配套财政补助时，他们的审核盖章就要相对严格得多，我们曾多次被驳回整改。”
但海安模式却起到了好的效果——这样一来，海安县的新农合管理工作越来越规范，而且逐渐得到了上级卫生部门的认可。
海安县劳动和社会保障局医疗管理科科长周建莲每天都要通过微机监控调阅病历，对医院实行即时监控，发现可疑迹象随时进行进一步调查了解。本刊记者在此采访时看到，一些新农合定点医院、药店历年来的违规处理情况已被一一登记在案，违规原因、处罚记录等记录得清清楚楚。
江苏省卫生厅基层卫生与妇幼保健处处长夏迎秋认为，海安县的做法值得借鉴。据了解，目前全国新农合试点县市采用“海安模式”的比例为2%。
河南省新乡市所辖8个县(市)于2003年全部成为首批新农合医疗试点。新乡目前采用的办法是，各县(市)政府拿出新农合基金总额的1%，购买中国人寿保险公司的服务。由保险公司承担新农合基金支付业务，新农合管理办公室专门从事对定点医院的医疗服务及保险公司的支付服务进行监管。
从2004年4月投入运行以来，这一模式在新乡各县市运行平稳。“最为显著的效果是降低了新农合的行政运行成本。”新乡市副市长杨书廷认为，这种模式可以充分利用保险公司原有的运营网络和专业人员队伍，市财政每年需付给其约160万元的管理费用。而在采用这种模式之前，新乡市每年要为500多名从事新农合管理工作的政府人员发放工资、提供办公场所和设备，此项财政支出每年要多出1500万元。
财政费用得到减少的同时，监管也得到了加强。新乡市新农合管理办公室的工作人员现在可以从繁忙的补偿手续中“抽身”出来，以更多精力抽查监管保险公司的补偿行为、医院的医疗服务行为。
卫生部统计，目前全国采用新乡模式的县市占4%。
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